[서식 1] 교원보호공제 공제금 청구서

교원보호공제 공제금 청구서 (소송비용 지원)
접수번호		접수일자	처리기간
청구인	소속(학교명)	성명 (서명 또는 인)
생년월일	전화번호
주소
피공제자와의 관계		※청구인이 피공제자 본인이 아닌 경우 별도 위임장 제출
피해자 *배상책임 청구만 해당	소속(학교명)	성명
생년월일	전화번호
주소
피공제자 *대리인이 청구하는 경우만 작성	소속(학교명)	성명
생년월일	전화번호
주소
사고 개요	발생일시
발생장소
사고관련자 소속	성명
사고경위 및 내용(육하 원칙에 따라 상세히 기재, ※별지 첨부 가능)
청구액	소송비용 :	원
은행명	예금주	계좌번호
본 사고와 동일한 사유로 민법 또는 기타 법령에 따라 보상 또는 배상 받은 내역	수령일자	수령금액	보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류	뒷면참조
다음과 같이 교원보호공제 공제금을 청구합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
경상남도학교안전공제회 이사장 귀하

(뒤쪽)
첨부서류	아래참조			수수료 없 음
청구서 제출 시 참고사항
1. 청구서는 학교안전공제회에 제출하여야 합니다. 2. 청구인이 피공제자가 아닐 때에는 청구할 권리가 있음을 증명하는 서류(위임장, 가족관계증명서 등)를 첨부하여야 합니다. 3. 대리인에 의하여 신청을 할 때에는 대리인에게 청구행위를 위임하여야 합니다. 4. 청구시 기재란의 지면이 부족하면 별지를 사용할 수 있습니다. 5. 위의 서류 외에도 사고피해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다. 6. 공제회는 심사가 필요한 경우 아래 각 호의 서류 외에 별도의 서류를 요청할 수 있습니다.
구 분		청구인 제출서류(각 1부)	비 고
소송비용 지원		1. 교원보호공제 공제금 청구서 2. 교권보호위원회 심의(조정)결과 통보서(교권침해 사안에 해당하는 경우) 3. 변호사 선임계약서 등 4. 지출증빙서류 5. 소장 등 소송자료 일체(변호사 의견서 포함) 6. 경찰서 수사개시 통보서(아동학대 사안에 해당하는 경우) 7. 개인정보 제공·활용 동의서 8. 피공제자 통장사본 9. 반환각서

개인정보 제공·활용 동의서

■ 대상자 정보

소속(학교명)	직위(급)	성 명	생년월일(6자리)

■ 개인정보 처리 사항

「개인정보 보호법」제15조(개인정보의 수집·이용), 제17조(개인정보의 제공), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한)에 따라 개인정보 수집 및 이용 등에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 공제금의 심사 및 지급(서비스 포함)에 필요한 지원이 제한될 수 있습니다.

1. (개인정보의 수집·이용 목적) 교원보호공제 공제금 심사 및 지급(서비스 제공 포함)

2. (수집하려는 개인정보의 항목) 신청서 및 제출서류에 포함된 모든 개인정보항목(성명, 성별, 주민등록번호(생년월일), 주소, 연락처, 계좌정보, 사고경위 및 내용 등)

3. (개인정보의 보유 및 이용 기간) 「교원지위법」제15조(교육활동 침해행위에 대한 조치)가 이루어진 학년도 포함 10년이 경과한 이후 파기하며, 목적 이외의 용도로는 활용하거나 보유하지 않음

4. (타 기관 정보 공유) 피해 교원의 보호조치를 위하여 타 기관과 개인정보를 공유하거나 보유 및 이용할 수 있음

○  개인정보 제공에 동의합니다.  /  ○  개인정보 제공에 동의하지 않습니다.

상기 본인은  개인정보 제공 내용을 확인하였습니다.

20   .    .     .

위   본인             (서명)

경상남도학교안전공제회  이사장    귀하

반  환  각  서

피  공  제  자:

생  년  월  일:

주          소:

연    락    처:

상기 본인은 교원보호공제와 관련하여 약관에서 정한 ‘보상하지 아니하는 손해(고의 또는 중대한 과실 포함)’에 해당함에도 경상남도학교안전공제회로부터 지원금을 받은 경우 지원받은 금액 전부를 경상남도학교안전공제회가 최고하는 날까지 지정계좌로 반환할 것이며, 기한 내에 반환하지 않을 경우 이에 따른 법적인 절차를 감수하겠습니다.

20   .    .     .

위   본인             (서명)

경상남도학교안전공제회  이사장    귀하